《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)于2021年5月1日起正式实施，《条例》作为我国医疗保障领域第一部行政法规，《条例》的实施对加快医疗保障法治建设，提升医疗保障治理水平，促进医疗保障基金有效使用，维护人民群众医疗保障合法权益提供了有力的法治保障。咸宁市医疗保障局多措并举贯彻落实《条例》，持续保持打击欺诈骗保行为的高压态势，加大欺诈骗保违规行为查处力度，确保《条例》落地见效，营造良好监管环境。

1 成效显著

《条例》出台后，咸宁市医疗保障局积极相应国家医保局、省医保局关于医保基金监管集中宣传月活动部署，积极组织相关单位深入开展学习贯彻《条例》各项工作，开展普法宣传工作，掀起了学习贯彻落实《条例》的热潮。自《条例》实施以来，全市共查处定点医药机构483家，暂停医保服务协议15家，解除医保服务协议3家，约谈定点医药机构负责人60人次，限期整改388家，行政处罚120家。查处参保人员36起，移交公安机关问题线索2例，面向社会曝光欺诈骗保案例29起，查处违规问题金额2216.21万元，其中追回医保基金1240.48万元，行政处罚975.73万元。兑现举报奖励3例，兑现奖励资金5388.58元。通过专项整治“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，持续形成打击欺诈骗保高压态势。

2 措施得力

（一）加大《条例》宣传力度，营造医保基金监管氛围。积极组织以“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，召开全市医保基金监管集中宣传月暨存量问题“清零行动”部署推进视频会议，组织全市医保系统干部职工、定点医药机构主要负责人、承保商业保险公司负责人集中观看国家医保局《条例》宣传视频，通报学习省医保局2021年曝光台公布的典型案例，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》和基金监管政策培训。统一组织编印《条例》原文、《条例》宣传手册、宣传海报、基本医保政策、基金安全知识、举报奖励知识、典型案例、异地就医等8类宣传资料，制作宣传横幅、标语和展板，在医保服务大厅、社区、医院门诊大厅、定点药店等主要场所建立宣传阵地，有针对性在本地电视台、电台、报刊等主流媒体，以及移动云平台、微信朋友圈、QQ群、政府信息网站、政府广场LED显示屏等新媒体，通过开设专版专栏、宣传解读政策、播放宣传片、典型案例警示等形式，全方位宣传解读《条例》政策，公示欺诈骗保典型案例，对欺诈骗保行为形成强大舆论攻势。集中宣传月期间，全市共计发放各类宣传资料50余万份，举行培训授课14场次，培训人数1675人，推送宣传短信108万条，进一步强化了医保经办人员、定点医药机构和参保人的法治意识，有效营造维护医保基金安全良好社会氛围。

（二）强化医保基金监管力度，持续打击欺诈骗保行为。

一是在全市范围内开展打击欺诈骗保“风暴行动”暨定点医疗机构专项治理“回头看”活动。共对全市170家定点医疗机构进行全覆盖排查，发现定点医疗机构主要存在降低指征入院、过度治疗、过度检查、不合理用药、多收费及超标准收费等方面问题，共涉及定点医疗机构92家，涉及违规问题线索金额536.78万元。截止目前，92家定点医疗机构全部处理到位，共涉及处理金额847.11万元，其中追回医保违规资金508.56万元，行政处罚338.55万元。

二是在全市范围组织开展医保基金监管存量问题“清零行动”。共排查存量问题46个，涉及违规金额259.79万元。已实施整改存量问题46个，共计追回资金781.78万元，其中，医保违规基金259.79万元，行政处罚521.98万元，各项存量问题均整改落实到位，既往存量问题全面解决。

三是对《审计报告》反馈违规收费问题依法依规进行处理。依据《条例》相关处理规定，对2020年市本级医疗保险基金审计反映咸宁市中心医院等六家医院，涉及的重复收费、超标准收费等违规问题依法进行处理，责令退回违规医保费用90.23万元，并处2倍罚款180.46万元。

四是联合公安、卫健部门、市场监管部门开展打击欺诈专项治理行动。联合公安、卫健部门制定印发《2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案》，在全市联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续加强医保基金监管，坚决打击和查处医保基金违法违规行为。

五是持续深入推进“三假”专项整治工作。扎实推进全市医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治，市、县（市、区）医疗保障局局长挂帅，全员上阵，成立工作专班，统筹推进“三假”专项整治工作。全市共成立“三假”专项整治工作专班11个，专班工作人员97人，确保“三假”专项整治工作有力有序推进。扎实推进全覆盖监督检查，通过专项检查、随机抽查、交叉检查等多种方式，对全市所有定点医药机构医药服务行为和医药费用开展全面“体检”。利用大数据筛查方式，对定点医疗机构医保结算数据进行筛查分析，结合“三假”违规行为表现形式、规律特点，查找、比对、锁定可疑线索，靶向施策，疑点问题线索全部实行核查处置。加强部门联动，联合市卫生健康委召开工作推进会，将“三假”专项整治和“不合理医疗检查”专项治理工作同部署、同督促、同检查、同落实。开展联合抽查复查交叉互查，医保、卫健部门联合成立6个检查组，以县（市、区）为单位开展交叉互查，从严查实并处理定点医药机构“三假”和“不合理医疗检查”违规行为。强化工作督办，召开工作推进会，总结交流典型案例，印发打击欺诈骗保工作简报，对各地进展情况进行定期通报督办，切实推动“三假”工作取得实效。

（三）进一步完善基金监管工作机制，持续健全基金监管制度体系。

一是完善建立《咸宁市医疗保障局行政执法公示制度》、《行政执法全过程记录制度》、《重大行政执法决定法制审核制度》等工作制度，持续推进医疗保障行政执法规范化建设工作。二是建立医疗保障基金使用负面清单机制。印发了《咸宁市医疗保障基金使用负面清单（第一期）》，结合前期医保基金监管专项检查、抽查复查、交叉检查等发现违规使用医保基金问题，制定并印发了《关于印发<咸宁市医疗保障基金使用负面清单（第一期）>的通知》，为定点医药机构划出行为标尺，对定点医药机构仍重复发生负面清单违规问题的，将依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规从严从重处理直至顶格处理，加大违规成本，杜绝违规行为的再次发生。

3 展望未来

（一）继续做好《条例》贯彻落实工作。进一步加大宣传力度，统筹利用传统媒体、新兴媒体，准确、客观解读医疗保障政策，加强舆论引导和正面宣传。每年4月组织开展医保基金监管集中宣传月活动，加强对《条例》、典型案例以及医保法规政策的宣传，主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用，引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。

（二）持续加强医保基金监管体系建设。规范医疗保障执法办案程序，健全行政执法程序制度、行政执法自由裁量标准、核查问题报告制度、问题清单双向备案制度、约谈制度、部门联合执法制度、重大问题线索移交制度等工作制度。建立与公安、卫生健康、市场监管、审计、财政和纪检监察等部门沟通协调机制，按照上级部署开展医保基金监管专项治理联合监督检查。

（三）持续加大打击欺诈骗保查处力度。持续深入推进监督检查全覆盖，联合相关部门开展打击欺诈骗保专项整治活动，对检查发现的问题问题严格依据《条例》进行查处，保持基金监管高压态势，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。